(no subject)

[otkaznik1]

Благодаря размышлениям уважаемой френдессы прояснилась чеканная формула,  задающая систему координат для всего дискурса. Что есть медицинское обслуживание: право или привилегия? Пока на этот вопрос не будет дан однозначный ответ, решить проблему с обамокерой или любой другой системой не удастся. 

Comments

[gomberg]

В том-то и дело, что можно быть одновременно сторонником равенства и рынков, а можно к равенству и рынком относиться одинаково равнодушно или даже отрицательно. Рынки - это конкретный механизм. Механизм замечательный - но, как и любой механизм, хорошо работающий не всюду и не всегда.

Боюсь, что размер расходов (чьих, кстати?) на медицинские услуги в США (в других странах оно не так страшно) отражает, в значительной степени, именно ту модель "нерешения" проблемы, которая была принята до сих пор :) 20 или 40лет назад решить было бы легче. Вы уверены, что через 20 лет оно не станет еще сложней?

Мы тут чего-то очень вокруг до около беседуем. Может быть начать с определения проблем и предпочтений?

[otkaznik1]

Я попробую сформулировать мое доморощенное видение проблемы. Если признать медицинское обслуживание как право, то государство берет на себя обязательство его обеспечить всем на основе сбора соответсвующих податей и их дальнейшего распределения. Медицина превращается в некое подобие государственной службы со всеми вытекающими последствиями. В том числе и малой эффективностью. Если признать, что медицинское обслуживание есть «привилегия», т.е оно доступно лишь тем, кто способен за него платить тем или иным образом, то возникает медицина как бизнес. Медицинское обслуживание в этом случае неизбежно влечет за собой развитие страхового бизнеса, который позволяет медицине быстро и успешно развиваться. Гораздо более успешно, чем в условиях государственной бюрократии. Ловушка в том, что в людях непобедима мечта о вечной жизни. Они готовы платить за ее продление и расходы на медицинское обслуживание обречены расти до бесконечности. Разумеется, я даю голую схему, оставляя за рамками важные вопросы организационной эффективности, коррупции и т.п. Но как известно, у кого жемчуг мелкий, а у кого щи жидкие. Пока общество богатое, а расходы на медицину относительно невелики, т.е. относительно посильны, мечта о вечной жизни доминирует. Но вот наступает момент, когда бОльшая часть общества заявляет: нам не до вашего жемчуга, давайте поговорим о щах. Вот мы и наблюдаем такой момент в Америке.

[gomberg]

Тут вот в чем проблема: на протяжении всей истории, вплоть до самых последних лет, в США государство вмешивалось прежде всего в страхование стариков и совсем бедных, оставляя, казалось бы, самый "жирный" кусок рынка в покое. Но рост расходов в частном секторе был все равно чудовищен - а свободного рынка там особо не наблюдалось. Значительная часть потребителей и тогда не имели свободы выбора страхового контракта - они получали страховку "в пакете" с трудоустройством. Более того, если подумать, такое положение вещей приводило к довольно неприятным последствиям: пониженой трудовой мобильности, сложностям для мелкого бизнеса (конкурировать с крупным работодателем, дающим страховку, непросто) и проч. Тому, естественно, были вполне серьезные причины: увы, в медицинских рынках, видимо, неизбежные.

Проблема с рынком здравохранения в том, что в нем у разных сторон очень разная информация: врач знает о здоровье пациента больше, чем сам пациент, а пациент знает, скорее всего, больше о себе, чем страховщик. Малоосведомленный участник рынка всегда в плохой ситуации: его могут обмануть. По сути, когда клиент приходит и просит страховку в самом этом акте содержится информация: не чувствует ли он себя плохо? С точки зрения страховщика, клиент немного похож на сотрудника фирмы, накануне важной пресс-конференции пытающегося избавиться от акций: как-то не хочется с ним торговать. Такого рода "асимметричная информация" легко приводит к дезинтеграции рынка: с инсайдерами не торгуют. В финансовом секторе оно частично решается уголовным запретом на инсайдер-трейдинг - но тут, увы, оно нереально. На практике оно (частично) решается, фактически, тем, что страховщики начинают рационировать свой товар (оттуда все дедактиблы и копейменты). А частично тем, что крупным организациям оказывается выгодно становиться посредниками между своими сотрудниками и страховым рынком: постольку поскольку решение покупать страховку оказывается подчинено решению работать на фирму, та уже может продавать страховщикам относительно безопасный пакет: человек покупает страховку, не потому, что он больной, а потому, что он на работу нанялся - и, в любом случае, в рамках большого пакета все его "инсайдерство" растворено. Понятно, что мелкий работодатель такой большой пакет не создаст - а индивидуальный предприниматель и вовсе остается один на один с рынком, рассматривающим его как инсайдера, с которым, если и иметь дело, то за дополнительную приплату. Для рынков труда, как я выше уже упомняул, оно довольно паршиво (по сути, крупные компании получают преимущество не из-за того, что они что-то делают хорошо, а просто из-за того, что они крупные). Ну а рынки здравохранения просто, говоря техническим языком, "не полны": есть люди, которых страховщики не готовы страховать в принципе (по кр. мере, за те деньги, которые кто бы то ни было готов платить).

Вобщем, именно этот набор проблем пытались разрешить авторы нынешнего закона о здравохранении. Этот набор проблем существует вне зависимости от того, есть у вас право на здравохранение или нет. Без понимания всех этих проблем невозможно понять, почему именно закон этот устроен, как он устроен (откуда берутся мандаты, зачем эти эксченджи, и проч.). Если бы не эти проблемы, даже если бы речь шла о праве, достаточно было бы просто давать гражданам достаточный доход, чтобы страховку купить на рынке. Увы, для многих такой рынок просто не существует.

Это далеко не все проблемы с рынком медицинских услуг - там есть еще, как минимум, один большой блок, к которому никто и не подступался. Постольку поскольку медицина саморегулируется, в ней создан, фактически, монопольный картель. Скажем, число мест в медицинских школах и резидентурах ограничивается профессиональными ассоциациями - вообще говоря, во многих других отраслях за такие договоренности сажали бы. Монополии естественным образом ведут к завышению цен и занижению предложения - эффект как ожидаемый, так и наблюдаемый. Но, естественно, врачей тут сложно регулировать - они, безусловно, знают больше о своем деле, чем неэксперты. В любом случае, как и было сказано, к этому никто и подступаться не решается.

[otkaznik1]

Интересно. Попробую резюмировать свое понимание в меру мне отпущенную. Проблема, с которой столкнулась система американского медицинского обслуживания, определяется несовершенством сложившегося рынка, включающего собственно мед. услуги и страхование. Результат - монополизация и, как следствие, непомерный рост цен. Государство обязано вмешаться, особенно с учетом особой чувствительности товара. (Немного напоминает ситуацию конца 19-го века с ж.-д., которая привела к созданию ICC, гос. регулятора, просуществовавшего до конца 20-го века). На мой взгляд в подобных ситуациях, требующих защиты интресов потребителей, есть два пути: национализация или разрушение монополии с сохранением рынка. Мне кажется, что поставленный вначале и очевидно упрощенческий вопрос, можно переформулировать в терминах выбора пути из указанных двух. Похоже, что усилия, приведшие к созданию обамакеры, были в большей степени направлены в сторону национализации, но далеко не в полной мере. Носили половинчатый характер и в силу этого были заведомо обречены.

[gomberg]

Не совсем. Монополизация, безусловно - очень важная проблема там, но ее никто и не начинал решать (подступиться к ней непросто по многим причинам). Та проблема, которую, преимущественно, пытались решить до сих пор, это "неполнота рынков": когда медицинскую страховку за деньги, за которые ее имеет смысл покупать (и которые, в принципе, окупали бы ее предоставление) на рынке купить нельзя. Происходит это из-за "информационной асимметрии": данный рынок естественным образом полон "инсайдеров", а при наличии "инсайдеров" рынки имеют склонность разваливаться. Решение, как раз, было принято относительно рыночное: собственно говоря, кроме как расширение Медикейда, все остальное и есть попытка создать рынок, там где он отсутствовал. Национализация, безусловно, была бы проще :)

[otkaznik1]

Очень интересно. Я плохо знаю детали обамакеры, но из общих соображений недоумеваю. Если была попытка создать рынок, то почему стоимость продолжает расти? Я испытываю это на себе: в результате введения нового порядка мои deductibles увеличились втрое. Кроме того, как рынок сопрягается с насильственным страхованием? Из того, что Вы сообщили, я понял, что все усилия все же направлены в сторону если не национализации, то уж точно большего вмешательства государства, т.е. в противоположную сторону от рыночного решения.

[gomberg]

В предыдущем комментарии я выступил как "экперт" - грубо говоря, человек с экономическим образованием (я не специалист в страховых рынках и, безусловно, не специалист в медицине - но, да, микроэкономист). Теперь попробую выступить как человек. Безусловно, как человеку мне некомфортно от мысли, что базовая медицина может быть недоступна. В конце-концов, человек не выбирает свое здоровье - родись я с пороком сердца, отсутствие доступа к медицине было бы мне крайне неприятно. У меня тут рядом сидит коллега - он-таки с пороком родился. В Европе родился - там его довольно быстро починили (если бы не починили, он был бы слабоумным - сердце достаточно крови через мозг не качало, у дочери другого коллеги, которую вовремя не диагностировали, тот же порок привел именно к слабоумию). Но починили не до конца - и, кстати, оно до сих пор сказывается на его доступе к медицине. Скажем, не так давно его серьезно рассматривали в качестве кандидата на должность в мексиканском Центральном Банке (да, для ясности: я - гражданин Мексики и живу в Мексике же). В ЦБ - лучшая медстраховка в стране (чем ему оно и было, вобщем, важно). Но ЦБ тоже старается сдерживать расходы: после медосмотра "отдел кадров" начал активно нервничать. На этой стадии он предпочел не доводить дело до конфликта и кандидатуру снял (но я знаю и случай, когда - на менее важную должность - таки "зарубили" девушку, у которой на медосмотре обнаружили волчанку). Слава богу, коллега мой без страховки не остался (у нас и так немаленький работодатель, да и некий государственный страховой сектор тут есть на довольно приличном уровне - если чего-то важное резать, я бы, наверно, пошел в гос. больницу). Но пример достаточно неприятный.

Да, конечно, можно сказать, что плохое здоровье - такой же объективный показатель неравенства, как и плохие мозги (в случае моего коллеги, собственно говоря, оно бы так легко могло и быть): мы же не требуем равенства всех, вне зависимости от способностей. Я понимаю такой подход - но, как человек и гражданин, не разделяю. Да, это идеология: мне лично комфортней жить в обществе, в котором доступ к базовой медицине универсален. Точно так же мне некомфортно жить в обществе, где люди умирают с голоду на улицах. И, видимо, не мне одному: хорошо известно старое наблюдение Амартии Сена, что в демократических государствах в мирное время массового голода не бывает - добиться того, чтобы его не было, как правило, не очень сложно, а избиратели наказывают власти, которые до голода доводят. Означает ли, что я считаю, что существует безусловное "право" на медицину? Не знаю. Я готов обсуждать в чем именно может заключаться "базовая" медицина, доступ к которой, с моей точки зрения, желателен. Но я буду, скорее всего, голосовать против политической партии, выступающей с позиции: "на какую медицину денег хватило - столько и покупай".

Постольку поскольку мое мнение, в данном случае, мажоритарно (а оно, видимо, мажоритарно не только в Мексике, но и в США), дальше начинается разговор о том, как именно можно организовать предоставление этих медицинских услуг. И тут я сам, лично, в силу своего профессионального образования и понимания ситуации, в очень многих случаях буду выступать в пользу рыночных механизмов. Но, в любом случае, я буду различать механизм достижения какой-то цели (и, естественно, реальность самого этого достижения) и собственно цель. Я с детства не люблю помидоры - и не нуждаюсь для этого в техническом обосновании моей нелюбви.

[affidavid]

За такие дела в США любой работодатель попали бы под мощный иск. Многие работодателы занимаются самострахованием, но им абсолютно запрещено узнавать хоть какие-либо детали о здоровье своих работников. Для этого все оплаты идут через третью компанию, которая занимается пересылкой денег за медуслуги. Правда, исключением могут быть профессии типа полицейских или пилотов, где медосмотр действительно проводиться на работе.

[gomberg]

Ну, да, это наш мексиканский ЦБ :) Место несколько своеобразное. Там и об религии жены спрашивают на интервью (я не шучу).

[affidavid]

Круто. А это только в ЦБ, или вообще по всей стране?

[gomberg]

Мне сложно сказать: я тут нанимался на работу один раз пока что, и нанимал только на того же работадателя, и не думаю, что найм на международном академическом рынке репрезентативен. Меня не спрашивали :)

Частная медицинская страховка, в любом случае, тут относительно редкий бенефит - официальный найм сопровождается предоставлением государственной страховки через Мексиканский Институт Социального Страхования (в частном секторе) или через Институт Социального Страхования Работников Государства (если это гос. учереждение) или через некую аналгоичную систему. Частную страховку здесь дают дополнительно только самые богатые работодатели, а ЦБ достаточно уникален в предоставлении своей собственной страховки (сложно конкурировать с людьми, которые печатают деньги :) ). Большинству работодателей спрашивать о таких вещах не за чем.

Но, вообще говоря, при получении вида на жительства иностранцу положено указывать религию (ее и в вид записывают) - пережиток 30х годов, когда, в частности, сюда не пускали евреев. Впрочем, оно никак не проверяется - можно записаться хоть буддистом (коллега из Перу так и сделал, в знак протеста). В анкетах для граждан про религию спрашивать не положено.