(no subject)

[otkaznik1]

Благодаря размышлениям уважаемой френдессы прояснилась чеканная формула,  задающая систему координат для всего дискурса. Что есть медицинское обслуживание: право или привилегия? Пока на этот вопрос не будет дан однозначный ответ, решить проблему с обамокерой или любой другой системой не удастся. 

Comments

[juan_gandhi]

Существует ли однозначный ответ? Мне кажется, те, у кого денег нет, склонны считать это правом; те, у кого есть, но не хотят делиться, считают это привилегией.

Я был и там и там. Как право это довольно странно - кто-то должен потратиться? Единственно что а вдруг эпидемия, так нужны совместные усилия и затраты ресурсов. Как привилегия - тоже довольно странно.

Но все равно все помрем, даже Билл Гейтс, его не спасут от смерти его миллиарды долларов. Могут только продлить страдания, а это на любителя.

Короче, я где-то посередине. Есть обязанность общества - заботиться о больных, об инвалидах. Но не о здоровых лбах, которым жалко денег на страховку, они лучше на эти деньги айфон купят. А здравоохранение им должны обеспечить.

[otkaznik1]

Каждый может считать как угодно и реализовать свои представления в том числе, скажем, и через филантропию. Речь все же о том, какую доктрину будет исповедовать и реализовывать государство.

[lxe]

У "общества" нет обязанности заботиться обо мне. Это я точно знаю.

[juan_gandhi]

Но можно же его за это ненавидеть!

[ingenero]

Медицинское обслуживание - это услуга. Пользование этой услугой за свой счет - право, за чужой - привилегия.

[tijd]

Кое-кто считает, что право: "affordable health care is a human right".

Today was a victory for all Americans. pic.twitter.com/LX6lzQXtBR

— Hillary Clinton (@HillaryClinton) March 24, 2017

[gomberg]

Боюсь, что эта формулировка только уводит в сторону от сути вопроса. Даже если мы определяем в качестве "права" доступ к еде, то для обеспечения этого права в мирное время для здоровых людей, вобщем, достаточно немного перераспределить доходы. С медициной оно несколько иначе - вне зависимости от того, чем считать доступ к ней. Точно так же не причем тут и "капитализм" с "социализмом" - я вообще не очень понимаю, что они в данном случае могут значить :)

[otkaznik1]

На мой взгляд суть выражена точно, но может быть формула слишком лапидарна и требует разъяснений. Под "правом" понимается механизм его гарантированно обеспечивающий членам общества, т.е. государство, которое и реализует насильственное перераспределение доходов в целях обеспечения "прав". Введения механизма перераспределения доходов между членами общества и есть социализм. Поскольку в любом обществе перераспределение доходов неизбежно, то социализм есть в любом общественном устройстве. Дело не в данности, а в степени.

[gomberg]

1. Ну вот, на мой взгляд, осмысленней здесь говорить в совсем иных терминах. Т.е., безусловно, если человек считает доступ к медицине правом, он может это говорить. Но человек может и не считать доступ к медицине правом, но иметь вполне осмысленные аргументы в пользу усиления государственного вмешательства в этом секторе. Более того, эти аргументы могут быть вполне себе основаны на том, что "рынки - лучше": аргументация в пользу, как минимум, серьезной роли государства в создании этих рынков в области медицины давным давно присутствует во всех учебниках.

2. Перераспределение доходов началось за тысячелетия до того, как придумали слово "социализм" :) В любом случае, понятие, которое опишет все и всегда мало помогает в понимании. Зачем пользоваться бессмысленным термином, когда есть вполне себе описательное и понятное слово "перераспределение" (это уже не говоря о том, что в моем, скажем, узусе, "социализм" и "перераспределение", в лучшем случае, слабосвязаные понятия).

3. Я бы начинал такие разговоры с того, чего конкретный гражданин (я, вы, спикер Райан) хочет в качестве результата, а так же почему этот результат на текущий момент не достигнут. По возможности не используя плохоопределенные и малоосмысленные идеологические понятия.

[otkaznik1]

1. Некая роль государства в создании рынков и роль единого страховщика, обеспечивающего всех медицинским обслуживанием на основе взимания соответсвующего количества податей - суть две разные вещи. Регулирование медицинских услуг никто не отменял и не ставил под сомнение, но от него до введения единой государственной медицинской системы - дистанция огромного размера.
2. Разумеется "перераспределение" не тождественно "социализму". Однако для меня социализм лучше всего характеризуется именно этим понятием. Можно считать, что такая подмена затуманивает обсуждаемые смыслы, а для меня ровно наоборот -- их оттеняет.
3. Для меня используемые идеологические понятия и осмысленны, и достаточно хорошо определены. А желание результата регламентируется его достижимостью, которая непременно выведет нас на нелюбезные Вам идеологические понятия.

[gomberg]

Идеологические понятия мне вполне любезны :) Главное, отличать идеологию: индивидуальные предпочтения об устройстве общества - от таких технических моментов как, ксажем, вопросы достижимости :) Об идеологии, как и о любых других вкусах, не спорят: собеседников о ней можно (и нужно), разве, проинформировать. А вот о методах достижения тех или иных результатов спорить можно и нужно - собственно говоря, мне, как экономисту, оно профессионально положено.

Проблемы начинаются, когда начинают идеологию с экономикой путать. Именно поэтому мне такие "путаные" термины и не нравятся :)

[otkaznik1]

Идеологию с экономикой действительно лучше не путать. Однако не следует и забывать о том, что они бывают как правило связаны. В рассматриваемом случае предложенная в начале идеологическая дилемма "право-привилегия" задает в числе прочего и экономическую тональность. Если бы в американской модели не наблюдался такой драматический рост расходов на медицинкие услуги (с моей точки зрения неизбежный именно в силу идеологических соображений), то острота вопроса была бы снижена и его решение могло бы быть отодвинуто на некоторое время.

[gomberg]

В том-то и дело, что можно быть одновременно сторонником равенства и рынков, а можно к равенству и рынком относиться одинаково равнодушно или даже отрицательно. Рынки - это конкретный механизм. Механизм замечательный - но, как и любой механизм, хорошо работающий не всюду и не всегда.

Боюсь, что размер расходов (чьих, кстати?) на медицинские услуги в США (в других странах оно не так страшно) отражает, в значительной степени, именно ту модель "нерешения" проблемы, которая была принята до сих пор :) 20 или 40лет назад решить было бы легче. Вы уверены, что через 20 лет оно не станет еще сложней?

Мы тут чего-то очень вокруг до около беседуем. Может быть начать с определения проблем и предпочтений?

[otkaznik1]

Я попробую сформулировать мое доморощенное видение проблемы. Если признать медицинское обслуживание как право, то государство берет на себя обязательство его обеспечить всем на основе сбора соответсвующих податей и их дальнейшего распределения. Медицина превращается в некое подобие государственной службы со всеми вытекающими последствиями. В том числе и малой эффективностью. Если признать, что медицинское обслуживание есть «привилегия», т.е оно доступно лишь тем, кто способен за него платить тем или иным образом, то возникает медицина как бизнес. Медицинское обслуживание в этом случае неизбежно влечет за собой развитие страхового бизнеса, который позволяет медицине быстро и успешно развиваться. Гораздо более успешно, чем в условиях государственной бюрократии. Ловушка в том, что в людях непобедима мечта о вечной жизни. Они готовы платить за ее продление и расходы на медицинское обслуживание обречены расти до бесконечности. Разумеется, я даю голую схему, оставляя за рамками важные вопросы организационной эффективности, коррупции и т.п. Но как известно, у кого жемчуг мелкий, а у кого щи жидкие. Пока общество богатое, а расходы на медицину относительно невелики, т.е. относительно посильны, мечта о вечной жизни доминирует. Но вот наступает момент, когда бОльшая часть общества заявляет: нам не до вашего жемчуга, давайте поговорим о щах. Вот мы и наблюдаем такой момент в Америке.

[gomberg]

Тут вот в чем проблема: на протяжении всей истории, вплоть до самых последних лет, в США государство вмешивалось прежде всего в страхование стариков и совсем бедных, оставляя, казалось бы, самый "жирный" кусок рынка в покое. Но рост расходов в частном секторе был все равно чудовищен - а свободного рынка там особо не наблюдалось. Значительная часть потребителей и тогда не имели свободы выбора страхового контракта - они получали страховку "в пакете" с трудоустройством. Более того, если подумать, такое положение вещей приводило к довольно неприятным последствиям: пониженой трудовой мобильности, сложностям для мелкого бизнеса (конкурировать с крупным работодателем, дающим страховку, непросто) и проч. Тому, естественно, были вполне серьезные причины: увы, в медицинских рынках, видимо, неизбежные.

Проблема с рынком здравохранения в том, что в нем у разных сторон очень разная информация: врач знает о здоровье пациента больше, чем сам пациент, а пациент знает, скорее всего, больше о себе, чем страховщик. Малоосведомленный участник рынка всегда в плохой ситуации: его могут обмануть. По сути, когда клиент приходит и просит страховку в самом этом акте содержится информация: не чувствует ли он себя плохо? С точки зрения страховщика, клиент немного похож на сотрудника фирмы, накануне важной пресс-конференции пытающегося избавиться от акций: как-то не хочется с ним торговать. Такого рода "асимметричная информация" легко приводит к дезинтеграции рынка: с инсайдерами не торгуют. В финансовом секторе оно частично решается уголовным запретом на инсайдер-трейдинг - но тут, увы, оно нереально. На практике оно (частично) решается, фактически, тем, что страховщики начинают рационировать свой товар (оттуда все дедактиблы и копейменты). А частично тем, что крупным организациям оказывается выгодно становиться посредниками между своими сотрудниками и страховым рынком: постольку поскольку решение покупать страховку оказывается подчинено решению работать на фирму, та уже может продавать страховщикам относительно безопасный пакет: человек покупает страховку, не потому, что он больной, а потому, что он на работу нанялся - и, в любом случае, в рамках большого пакета все его "инсайдерство" растворено. Понятно, что мелкий работодатель такой большой пакет не создаст - а индивидуальный предприниматель и вовсе остается один на один с рынком, рассматривающим его как инсайдера, с которым, если и иметь дело, то за дополнительную приплату. Для рынков труда, как я выше уже упомняул, оно довольно паршиво (по сути, крупные компании получают преимущество не из-за того, что они что-то делают хорошо, а просто из-за того, что они крупные). Ну а рынки здравохранения просто, говоря техническим языком, "не полны": есть люди, которых страховщики не готовы страховать в принципе (по кр. мере, за те деньги, которые кто бы то ни было готов платить).

Вобщем, именно этот набор проблем пытались разрешить авторы нынешнего закона о здравохранении. Этот набор проблем существует вне зависимости от того, есть у вас право на здравохранение или нет. Без понимания всех этих проблем невозможно понять, почему именно закон этот устроен, как он устроен (откуда берутся мандаты, зачем эти эксченджи, и проч.). Если бы не эти проблемы, даже если бы речь шла о праве, достаточно было бы просто давать гражданам достаточный доход, чтобы страховку купить на рынке. Увы, для многих такой рынок просто не существует.

Это далеко не все проблемы с рынком медицинских услуг - там есть еще, как минимум, один большой блок, к которому никто и не подступался. Постольку поскольку медицина саморегулируется, в ней создан, фактически, монопольный картель. Скажем, число мест в медицинских школах и резидентурах ограничивается профессиональными ассоциациями - вообще говоря, во многих других отраслях за такие договоренности сажали бы. Монополии естественным образом ведут к завышению цен и занижению предложения - эффект как ожидаемый, так и наблюдаемый. Но, естественно, врачей тут сложно регулировать - они, безусловно, знают больше о своем деле, чем неэксперты. В любом случае, как и было сказано, к этому никто и подступаться не решается.

[otkaznik1]

Интересно. Попробую резюмировать свое понимание в меру мне отпущенную. Проблема, с которой столкнулась система американского медицинского обслуживания, определяется несовершенством сложившегося рынка, включающего собственно мед. услуги и страхование. Результат - монополизация и, как следствие, непомерный рост цен. Государство обязано вмешаться, особенно с учетом особой чувствительности товара. (Немного напоминает ситуацию конца 19-го века с ж.-д., которая привела к созданию ICC, гос. регулятора, просуществовавшего до конца 20-го века). На мой взгляд в подобных ситуациях, требующих защиты интресов потребителей, есть два пути: национализация или разрушение монополии с сохранением рынка. Мне кажется, что поставленный вначале и очевидно упрощенческий вопрос, можно переформулировать в терминах выбора пути из указанных двух. Похоже, что усилия, приведшие к созданию обамакеры, были в большей степени направлены в сторону национализации, но далеко не в полной мере. Носили половинчатый характер и в силу этого были заведомо обречены.

[gomberg]

Не совсем. Монополизация, безусловно - очень важная проблема там, но ее никто и не начинал решать (подступиться к ней непросто по многим причинам). Та проблема, которую, преимущественно, пытались решить до сих пор, это "неполнота рынков": когда медицинскую страховку за деньги, за которые ее имеет смысл покупать (и которые, в принципе, окупали бы ее предоставление) на рынке купить нельзя. Происходит это из-за "информационной асимметрии": данный рынок естественным образом полон "инсайдеров", а при наличии "инсайдеров" рынки имеют склонность разваливаться. Решение, как раз, было принято относительно рыночное: собственно говоря, кроме как расширение Медикейда, все остальное и есть попытка создать рынок, там где он отсутствовал. Национализация, безусловно, была бы проще :)

[otkaznik1]

Очень интересно. Я плохо знаю детали обамакеры, но из общих соображений недоумеваю. Если была попытка создать рынок, то почему стоимость продолжает расти? Я испытываю это на себе: в результате введения нового порядка мои deductibles увеличились втрое. Кроме того, как рынок сопрягается с насильственным страхованием? Из того, что Вы сообщили, я понял, что все усилия все же направлены в сторону если не национализации, то уж точно большего вмешательства государства, т.е. в противоположную сторону от рыночного решения.

[gomberg]

В предыдущем комментарии я выступил как "экперт" - грубо говоря, человек с экономическим образованием (я не специалист в страховых рынках и, безусловно, не специалист в медицине - но, да, микроэкономист). Теперь попробую выступить как человек. Безусловно, как человеку мне некомфортно от мысли, что базовая медицина может быть недоступна. В конце-концов, человек не выбирает свое здоровье - родись я с пороком сердца, отсутствие доступа к медицине было бы мне крайне неприятно. У меня тут рядом сидит коллега - он-таки с пороком родился. В Европе родился - там его довольно быстро починили (если бы не починили, он был бы слабоумным - сердце достаточно крови через мозг не качало, у дочери другого коллеги, которую вовремя не диагностировали, тот же порок привел именно к слабоумию). Но починили не до конца - и, кстати, оно до сих пор сказывается на его доступе к медицине. Скажем, не так давно его серьезно рассматривали в качестве кандидата на должность в мексиканском Центральном Банке (да, для ясности: я - гражданин Мексики и живу в Мексике же). В ЦБ - лучшая медстраховка в стране (чем ему оно и было, вобщем, важно). Но ЦБ тоже старается сдерживать расходы: после медосмотра "отдел кадров" начал активно нервничать. На этой стадии он предпочел не доводить дело до конфликта и кандидатуру снял (но я знаю и случай, когда - на менее важную должность - таки "зарубили" девушку, у которой на медосмотре обнаружили волчанку). Слава богу, коллега мой без страховки не остался (у нас и так немаленький работодатель, да и некий государственный страховой сектор тут есть на довольно приличном уровне - если чего-то важное резать, я бы, наверно, пошел в гос. больницу). Но пример достаточно неприятный.

Да, конечно, можно сказать, что плохое здоровье - такой же объективный показатель неравенства, как и плохие мозги (в случае моего коллеги, собственно говоря, оно бы так легко могло и быть): мы же не требуем равенства всех, вне зависимости от способностей. Я понимаю такой подход - но, как человек и гражданин, не разделяю. Да, это идеология: мне лично комфортней жить в обществе, в котором доступ к базовой медицине универсален. Точно так же мне некомфортно жить в обществе, где люди умирают с голоду на улицах. И, видимо, не мне одному: хорошо известно старое наблюдение Амартии Сена, что в демократических государствах в мирное время массового голода не бывает - добиться того, чтобы его не было, как правило, не очень сложно, а избиратели наказывают власти, которые до голода доводят. Означает ли, что я считаю, что существует безусловное "право" на медицину? Не знаю. Я готов обсуждать в чем именно может заключаться "базовая" медицина, доступ к которой, с моей точки зрения, желателен. Но я буду, скорее всего, голосовать против политической партии, выступающей с позиции: "на какую медицину денег хватило - столько и покупай".

Постольку поскольку мое мнение, в данном случае, мажоритарно (а оно, видимо, мажоритарно не только в Мексике, но и в США), дальше начинается разговор о том, как именно можно организовать предоставление этих медицинских услуг. И тут я сам, лично, в силу своего профессионального образования и понимания ситуации, в очень многих случаях буду выступать в пользу рыночных механизмов. Но, в любом случае, я буду различать механизм достижения какой-то цели (и, естественно, реальность самого этого достижения) и собственно цель. Я с детства не люблю помидоры - и не нуждаюсь для этого в техническом обосновании моей нелюбви.

[affidavid]

За такие дела в США любой работодатель попали бы под мощный иск. Многие работодателы занимаются самострахованием, но им абсолютно запрещено узнавать хоть какие-либо детали о здоровье своих работников. Для этого все оплаты идут через третью компанию, которая занимается пересылкой денег за медуслуги. Правда, исключением могут быть профессии типа полицейских или пилотов, где медосмотр действительно проводиться на работе.

[gomberg]

Ну, да, это наш мексиканский ЦБ :) Место несколько своеобразное. Там и об религии жены спрашивают на интервью (я не шучу).

[affidavid]

Круто. А это только в ЦБ, или вообще по всей стране?

[gomberg]

Мне сложно сказать: я тут нанимался на работу один раз пока что, и нанимал только на того же работадателя, и не думаю, что найм на международном академическом рынке репрезентативен. Меня не спрашивали :)

Частная медицинская страховка, в любом случае, тут относительно редкий бенефит - официальный найм сопровождается предоставлением государственной страховки через Мексиканский Институт Социального Страхования (в частном секторе) или через Институт Социального Страхования Работников Государства (если это гос. учереждение) или через некую аналгоичную систему. Частную страховку здесь дают дополнительно только самые богатые работодатели, а ЦБ достаточно уникален в предоставлении своей собственной страховки (сложно конкурировать с людьми, которые печатают деньги :) ). Большинству работодателей спрашивать о таких вещах не за чем.

Но, вообще говоря, при получении вида на жительства иностранцу положено указывать религию (ее и в вид записывают) - пережиток 30х годов, когда, в частности, сюда не пускали евреев. Впрочем, оно никак не проверяется - можно записаться хоть буддистом (коллега из Перу так и сделал, в знак протеста). В анкетах для граждан про религию спрашивать не положено.

[affidavid]

На этот вопрос никак не может быть однозначного ответа. Вот образование - это право или привилегия?

[otkaznik1]

Почему же не может? И в том, и в другом случае вы просто по определению полагаете: это право; или - это привилегия. И выстраиваете свою политику в соответствии с принятым определением.

[affidavid]

Дихотомия тут не годится. Нарпимер, школьное образование - считается право и обязанность, а высшее - привилегия. Так и в медицине - какое-то лечение может считаться правом, а какое-то привилегией. Как и в случае образования границы могут сдвигаться со временем, так что решить однозначно невозможно.

[otkaznik1]

Именно, что годится и к ее разрешению направлены все стремления. Борьба идет постоянная с неочевидным исходом. Потребовалось много времени и сил на то, чтобы утвердить школьное образование в форме права. Сейчас в Америке идет битва за утверждение медицинского обслуживания в этом статусе. Когда Вы говорите "считается", это и есть победа того или иного определения. Эта победа возникает в ходе политической борьбы, а не определяется откуда-то свыше. Когда я говорю про однозначный ответ, то имею в виду необходимость каждой из сторон определиться в своих воззрениях.

[affidavid]

Это нельзя назвать победой - просто временное политическое соглашение. Например, в США ввели велфер, и на него было пожизненное право, и это было политическое соглашение. В 90е велфер отменили, и это тоже было политическое соглашение. Право это то, что отнять нельзя ни при каких обстоятельствах. Лечение больше похоже на велфер: можно давать, если это выгодно обществу, и отнимать тоже.

[otkaznik1]

Я не люблю схоластических споров, но здесь не могу не возразить. Не существует прав, которые нельзя было бы отнять. Их реализация определяется общественным договором, который, как мы знаем, способен меняться, причем радикально и по любым позициям. Возьмите любую революцию, например ту, чей юбилей нынче на дворе, и Вы увидите, чего стоят неотнимаемые права.

[affidavid]

ОК, тогда право - это то, что нельзя отнять без революции. То есть то, что никогда не отнималось по тех пор, пока существует демократически избранное правительство не нарушающее законов. Это подходит?